Hastalar ve Yöntem: 2007-2010 tarihleri arasında Konya KETEM'e başvuran kadınlara önce KKMM öğretildi ve KMM yapıldı. Yaşı 40'ın altında olanlara ultrasonografi (USG), 40 ve üzerinde olanlara ise, mamografi (MG), gerektiğinde USG ve/veya magnetik rezonans görüntüleme (MRG) istendi. USG, MG ve MRG'de BIRADS 4-5 lezyon tespit edilen ve lezyonu USG ile tanımlanabilen hastalarda USG eşliğinde tru-cut biyopsi yapıldı. Kanser tanısı alan hastalara ilk 2 yılda her cerrah ayrı tedavi uygularken, ikinci iki yılda meme konseyinde alınan karara göre tedavileri planlandı ve uygulandı. KETEM'e başvuran hastalara ait bilgiler hasta dosyalarından, personel eğitimine ait bilgiler personellerin kişisel dosyalarından elde edildi. Tanı ve tedavi uygulamaları ve personelin eğitiminden sonra oluşan değişiklikler incelendi.

Bulgular: 2007-2010 tarihleri arasında Konya KETEM'e 17768 kadın başvurdu. Kadınların yaş ortalaması 51(18-89) idi. Bunlardan 10595'ine (%60) MG, 10492'ine (%59) meme USG, 119'una (%0.6) MRG yapıldı. Malignite açısından şüpheli bulunan 378 (%2) meme lezyonundan biyopsi alınarak, 104 (%0.6) meme kanseri tanısı konuldu. Meme Konseyi toplantılarına 3 Şubat 2009'da başlandı. KETEM sorumlusu genel cerrahi uzmanı, 2009'da 3 aylığına İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Meme Ünitesinde görevlendirildi. Konya KETEM'in tüm sağlık personeli periyodik eğitimlerden geçirildi. Eğitim öncesi (2007-2008) kanser şüphesi ile hastaların %52'den eksizyonel biyopsi alınıp, meme kanseri tanısı alan hastaların tamamına modifiye radikal mastektomi yapılırken, sonrasında (2009-2010) tanılar tru-cut biyopsi ile konulmuş ve meme koruyucu cerrahi oranı %24 olmuştur.

Sonuç: KETEM çalışanlarının hizmet içi eğitimlerden geçirilmesi meme kanserinin tanı ve tedavi aşamalarında daha modern ve doğru uygulamaların yapılmasına katkıda bulunmuştur.

Bu çalışmanın amacı, Konya KETEM’de çalışan sağlık elemanlarının katıldıkları kurslarda elde edindikleri bilgilerin meme kanserinin tanı ve tedavi sürecine etkisini araştırmaktır.

Meme USG
USG için 5-12 MHz geniş frekans bandına sahip lineer prob kullanıldı. Her iki meme ve aksiller bölge, lineer prob ile radyal ve transvers olarak tüm alanları içerecek şekilde tarandı. Saptanan lezyon, eşlik eden bulgularla birlikte iki boyut verilerek raporlandı. Lezyonun lokalizasyonu saat kadranına ve meme başından uzaklığına göre belirlendi ve Breast Imaging and Data System (BIRADS) sınıflaması ile sınıflandırıldı.

Mamografi (MG)
Mamografik inceleme, mamografi için eğitilmiş radyoloji teknisyeni tarafından, her meme için iki standart pozisyonda (MLO ve CC) elde edildi. Mamografi ünitesinde 18x24 cm ve 24x30 cm boyutunda kaset ve kompresyon sistemi kullanıldı. Elde edilen görüntüler Agfa CR85-X marka CR (computerized radiology) sistemi kullanılarak yüksek rezolüsyonlu (10ppm) dijital görüntüye çevrildi ve hastane PACS sistemine aktarıldı. MG’nin değerlendirmesi, bu konuda eğitim almış radyoloji uzmanı tarafından yapıldı. MG’de tespit edilen lezyonların tanımlanmasında BIRADS sınıflaması kullanıldı.

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)
Dinamik kontrastlı MRG, 1.5 Tesla gücündeki MR cihazı ve 4 kanallı meme koili kullanılarak yüz üstü (prone) pozisyonunda yapıldı. Görüntüler elde edildikten sonra T1 ağırlıklı spin eko yağ baskısız koronal sekans (TR: 313, TE:4.5, FOV 350 mm, Matriks 256x230, kesit kalınlığı 3 mm), T2 ağırlıklı fast spin eko yağ baskısız aksiyal sekans (TR: 9710, TE:190, FOV: 350 mm, matriks 384x288, kesit kalınlığı 3 mm), T2 ağırlıklı TRİM aksiyal sekans (TR:2770, TE:68, FOV: 350mm, matriks 320x272, kesit kalınlığı 3 mm) ve aksiyal planda T1 ağırlıklı 3D gradient eko dinamik sekans (TR: 4.43, TE: 1.35, FOV: 330mm, matriks 448x313, kesit kalınlığı 1 mm) elde edildi. Dinamik incelemede, önce kontrastsız yağ baskısız T1 ağırlıklı baz görüntü elde edildikten sonra 0.1 mmol gadolinium-DTPA/kg intravenöz olarak verildi ve kontrastlı sekans arka arkaya 5 defa tekrarlandı. Bu görüntüler kullanılarak sinyal-zaman eğrisi oluşturuldu. MRG incelemeleri acil olmayan durumlarda menstruel siklusun 2. haftasında gerçekleştirildi. Meme kitleleri morfolojik ve kontrast madde tutulum özellikleri dikkate alınarak değerlendirildi. Lezyon 5 mm’den küçük ise foküs, 5 mm’den büyük ise kitle lezyonu olarak değerlendirildi. Kitle biçimi (yuvarlak, oval, lobular veya irregüler), konturları (düzgün, düzensiz veya spiküle) ve kontrast tutma özellikleri (homojen, heterojen, halkasal veya santral) lezyonu değerlendirmede kullanıldı. Kitlesel olmayan kontrast tutulum alanları değerlendirilirken dağılımı (fokal, multifokal, lineer, duktal, segmental veya diffüz), kontrast tutulum özellikleri (homojen, heterojen, noktasal, kesintili nodüler veya retiküler) ve simetrik olup olmadıkları göz önünde bulunduruldu. Kinetik değerlendirmede zaman-sinyal intensite eğrisi elde edilerek kontrastlanma hızı (yavaş, orta veya hızlı) ve kontrastlanma paterni (zaman içinde giderek artan, plato oluşturan veya hızla kontrast kaybı oluşturan) kullanıldı. Meme MRG’ de tespit edilen lezyonların tanımlanmasında BIRADS sınıflaması kullanıldı.

Biyopsi
USG, MG ve MRG’deki lezyonun BIRADS 4-5 olarak tespit edildiği ve USG ile tanımlanabilen 5 mm’den daha büyük meme lezyonu olan hastalarda USG’nin açılı probu eşliğinde 16G-18cm lik tam otomatik tru-cut iğnesi ile patolojik inceleme için en az 3 örnek alındı ve biyopsi kabında %10’ luk formol içinde patoloji laboratuarına gönderildi. USG’de 5mm den daha küçük olarak gözlenen malignite açısından kuşkulu lezyonlar, USG eşliğinde telle işaretlenerek çıkarıldı. MG’de malignite açısından şüpheli mikro kalsifikasyon tespit edilen lezyonlar, hastanemiz dışında stereotaksik işaretleme imkanı olan bir merkeze sevk edildi. Meme kanseri tanısı konulan hastalara 3 Şubat 2009 tarihinden önce münferit bir genel cerrahi uzmanının kararı ile cerrahi tedavi uygulandı, 3 Şubat 2009 tarihinden sonra meme konseyinde görüşüldükten sonra alınan karar uyarınca hastanın tercih ettiği genel cerrahi uzmanı tarafından cerrahi tedavisi uygulandı.

Meme konseyi
Meme konseyi, genel cerrahi, radyoloji, patoloji, tıbbi onkoloji, radyasyon onkolojisi, nükleer tıp ve plastik-rekonstrüktif cerrahi uzmanlarından oluştu. Meme kanseri tanısı alan hastalar, tedavi ve takip için haftada bir toplanan meme konseyinde tartışıldı.

KETEM’e başvuran hastalara ait bilgiler hasta dosyalarından, personel eğitimine ait bilgiler personellerin kişisel dosyalarından elde edildi. İlk iki yıl başlangıç dönemi, son iki yıl ise eğitim ve deneyimli dönem kabul edilerek elde edilen veriler değerlendirildi.

Ocak 2007- Aralık 2010 tarihleri arasında KETEM’e meme kanseri fırsatçı taraması için 17768 kadın başvurdu. kadınların yaş ortalaması 51(28-89) idi. Her kadına KKMM anlatıldı ve ardından KMM yapıldı. Bunlardan 10595’ine (%60) meme MG, 10492’ine (%59) USG, 119’una (%0.6) MRG yapıldı. Malignite acısından şupheli bulunan 378 (%2.12) meme lezyonundan biyopsi alınarak 104 (%0.59) meme kanseri tanısı konuldu (Tablo 1). Meme kanserli hastaların %12’si 40 yaşın altıda, %49’u 50 yaşın altıda, %53’ü 50 yaşın altında, %28’i Evre I, %55’i Evre II idi (Grafik 1-2).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: KMM yapılan, radyolojik yöntemler uygulanan, biyopsi yapılan ve kanser tanısı konulan kadınlar.

Büyütmek İçin Tıklayın

Grafik 1: Meme kanseri tanısı konulan hastalarda yıllara göre evre dağılımı.

Büyütmek İçin Tıklayın

Grafik 2: Meme kanserli hastalarda yıllara göre yaş dağılımı.

Eğitim öncesine rastlayan 2007-2008 tarihleri arasında memenin malignite şüphesi taşıyan lezyonlarının %52’sine açık biyopsi uygulanırken, 2009-2010 tarihlerinde hiçbir açık biyopsi işlemi uygulanmamış ve ince iğne aspirasyonu ve görüntüleme eşliğinde tru-cut biyopsi ile kanser tanısı konulmuştur. Eğitim öncesi (2007- 2008) meme kanseri tanısı alan hastaların tamamına modifiye radikal mastektomi yapılırken, sonrasında (2009-2010) meme koruyucu cerrahi oranı %24 olmuştur (Tablo 2-3).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Meme lezyonlarına uygulanan tanısal biyopsi işlemleri.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 3: Meme kanserlerine uygulanan cerrahi tedavi yöntemleri.

Yüksek rezolusyonlu USG’ nin pratikte kullanılmaya başlanması ile birlikte, özellikle yoğun memelerde USG de bir meme değerlendirme modalitesi haline gelmiştir. Ancak, bu konuda yapılmış, geniş seriler içeren randomize klinik çalışmalara gereksinim ardır. Mamografi rutin taramada ve meme yakınmaları olanlarda yüksek özgüllük ve duyarlılık oranlarına sahiptir. USG’nin eklenmesi, mamografinin duyarlılığını artırmaktadır^12,13. Genç yaş grubunda, memenin yoğun olması, sadece MG ile değil USG ve MRG gibi diğer tanı yöntemlerinin daha fazla kullanılmasına neden olmaktadır¹⁰. Bizim çalışmamızda meme kanseri tanısı konmuş olan hastaların dosyalarının incelenmesinde MG’ye ilave olarak 40-49 yaş grubundaki kadınların %72’sine USG, %55’ine MRG yapılmış olup, 50 yaşından daha büyük olan kadınlarda bu oranlar sırası ile %36 ve %25’tir.

MRG, bugün MG ve USG’ye ek bir tanı yöntemi olarak daha sıklıkla kullanılmakta olup, meme görüntüleme yöntemleri içinde en yüksek özgüllük (%23-80) ve duyarlılık (%83-100) oranlarına sahiptir^14,15. Meme lezyonlarının şekil, kontur, boyut gibi morfolojik özelliklerine ilave olarak, meme parankimi ve bu zemindeki lezyonların doku perfüzyon karakteristiklerini de fonksiyonel olarak gösterebilmektedir¹⁶. Memedeki kitlenin tanımlanmasında USG ve MG’nin sınırlı kaldığı durumlarda MRG istenmelidir^17,18. Çalışmamızda anamnez ve memenin fizik muayenesinde kanserden şüphelendiğimiz hastaların tanısında USG, MG ve MRG den birisinde kanser şüphesi varlığında meme biyopsisi yapıldı. Meme biyopsisi yapılan hastaların kayıtları incelendiği zaman MRG, 2007 yılında meme biyopsisi yapılan hastaların hiçbirine yapılmamış iken, 2008 yılında %4’üne, 2009 yılında %14’üne, 2010 yılında ise, %90’ına yapıldı. MRG yapılan hastaların %54’ünde meme kanseri tespit edildi. USG negatif MG negatif 2 hastada MRG ile meme kanseri tespit edildi. Ayrıca, MRG 5 hastada hastalığın multifokal olduğunu saptadı.

Memenin fizik muayenesi ve radyolojik tetkikleri sonucunda BIRADS-4 ve 5 olarak saptanan tümörler palpabl ise tru-cut biyopsi, non-palpabl ise görüntüleme eşliğinde biyopsi önerilmektedir¹⁹. Eksizyonel biyopsi, daha sonra meme koruyucu cerrahi yapılması planlanan hastalarda bu tedaviyi güçleştirmekte, kozmetik sonucu olumsuz etkilemektedir. Yaşa ve kitlenin özelliklerine göre yapılacak doğru ve yeterli bir inceleme kanser saptanma oranını artırırken, gereksiz test ve girişimleri de azaltmaktadır²⁰. Bizim çalışmamızda meme kanseri şüphesi ile 2007 ve 2008 yıllarında hastaların yarısına eksizyonel biyopsi ile tanı konulmuşken, 2009 ve 2010 yıllarında hiçbir hastaya eksizyonel biyopsi yapılmamıştır. Ayrıca merkezimizde çalışanların eğitim aldıkları 2009 ve 2010 yıllarında non-palpabl olup görüntüleme eşliğinde biyopsi yapılan hastaların oranları da %67 ve %82’ye ulaşmıştır.

Tru-cut biyopsi, bugün meme kanseri tanısında en fazla tercih edilen yöntemdir. Yeterli doku örneği elde edilmesi, hızlı tanı konması, reseptörlerin belirlenebilmesi, açık biyopsiye göre daha ekonomik olması gibi avantajları vardır. Palpasyonu güç olan tümörlerde USG eşliğinde tru-cut biyopsi yapılması yanlış negatiflik oranı %2’ye düşürmüştür²¹. Bu yöntemle tanısı kesinleşmiş hastalarda, ameliyat sırasında cerrahi sınırın belirlenmesi ve meme koruyucu cerrahi yapılması daha kolay olacak, daha iyi kozmetik görünüm elde edilecektir. Bu uygulamayla açık biyopsiden farklı olarak lenf kanalları nispeten sağlam kaldığı için, sentinel lenf nodülü biyopsisi yapılması da güç olmayacaktır^21,22. Bizim çalışmamızda 2007 ve 2008 yıllarında tanı alan meme kanserli hastaların %80’i Evre I ve II olmasına rağmen, bu hastaların tamamına modifiye radikal mastektomi ameliyatı yapılmıştır. Ancak, 3 Şubat 2009 tarihinden itibaren haftalık meme konseyinde meme kanserli hastalar değerlendirildikten sonra 2009 yılında Evre I-II meme kanserli hastaların %29’una, 2010 yılında ise %27’sine meme koruyucu cerrahi yapılmıştır.

Öneriler
KETEM’lerdeki konsültan Genel Cerrahi Uzmanlarının meme kanseri taramalarında daha verimli olmaları için; Üniversite hastanesi bünyesinde Meme Hastalıkları servisi ve/veya Meme Ünitesi olan birimlerde Sağlık Bakanlığı görevlendirmesi ile en az bir ay süre ile hizmet içi eğitimden geçirilmelidir.

1) Topuz E, Aydıner A, Dinçer M. Meme Kanseri. Nobel Tıp Kitapevi. Ankara 2003.

2) Tuncer M. Significiance of cancer in Turkey the burden of disease and cancer control policies. In: Tuncer M eds. Cancer control in Turkey, Onur Pres, Healt Ministry Publication; 2008.p.5-9.

3) Özbaş S. Epidemiyoloji ve Tarama. 11. Ulusal Meme Hastalıkları Kongresi. 5-9 Ekim Antalya 2011;13-14.

4) Özmen V. Meme Hastalıkları dernekleri Federasyonu(MHDF) ve projeleri. 11. Ulusal Meme Hastalıkları Kongresi. 5-9 Ekim Antalya 2011;21-22.

5) Sant M, Francisci S, Capocaccia R, Verdecchia A, Allemani C, Berrino F. Time trends of breast cancer survival in Europe in relation to incidence and mortality. Int J Cancer 2006;119:2417-22. (PMID:16964611) [PubMed - indexed for MEDLINE]

6) Özmen V. Dünya’da ve Türkiye’de meme kanseri tarama (Screening) ve kayıt programları. J Breast Healt 2006;2:55-58.

7) Duffy SW, Tabar L, Vitak B, Yen MF, Warwick J, Smith RA, Chen HH. The Swedish Two-County Trial of mammographic screening: cluster randomisation and end point evaluation. Ann Oncol 2003;14:1196– 1198. (PMID:12881376) [PubMed - indexed for MEDLINE]

8) Boyle P: Recommendation for mammografhic screening after the dust settles. 8th international conference: Primary Therapy of Early Breast canser SL, St Gallen / Switzerland. March 12-15 2002.

9) Ballard-Barbash R, Brown ML, Potosky AL: Exploring the role of prevention, screening and treatment in canser trends in Perry ML, ends: American Society of Clinical Oncology: Educational Book, 38 th Annual meeting. Baltimore, Lipponcott,pp:127-136,2002.

10) Özmen V. Breast Cancer in Turkey and the world. J Breast Health 2008;2:7-12.

11) Karakurt Ö, Zorukoş SN. Feel of women at high risk for breast canser and meeting, their needs for knowledge and support J Breast Healt. 2008;4:135-161.

12) Doğan R, Söğütlü G, Kutlu R, Gürses İ, Çakır İ, Barut B, Deniz S. Followup protocolof with negative findings or non-palpabl benign breast lesion: mamographic and ultrasonographic BI-RADS assessment and ultrasonography guided fine needle aspiration biopsy. J Breast Healt 2007;3.58–62.

13) Hankey BF, Miller B, Curtis R, Kosary C. Trens in breast cancer in younger women in contrast to older women. J Natl Cancer Inst Monogr 1994;16:7-14. (PMID:7999473)[PubMed - indexed for MEDLINE]

14) Heywang-Korunner SH, Dershaw DD, Schreerr I. Diagnostic imaging, second ed. Ludwisburg: Thineme.2001

15) Orel SG. MR imaging of the breast. Radiol Clin North Am 2000;38:899- 913. (PMID:10943285) [PubMed - indexed for MEDLINE]

16) Kuhl C. The current status of breast MR imaging. Part I. Choice of technique, image interpretation, diagnostic accuracy, and transfer to clinical practice. Radiology 2007;244:356-78. (PMID:17641361) [PubMed - indexed for MEDLINE]

17) Başara I, Örgüç Ş, Coşkun T. Diagnostıc values of mamography, ultrasonography and dynamic enhanced magnetıc resonance imagıng in breast lesıons. J Breast Healt 2011;7:118-126.

18) Okuş A, Dönmez M, Eryılmaz MA. Is MRI imagıng additive to tripple test in diagnosing breast lesions. J Breast Healt 2011:7;27-29

19) Agarwal T, Patel B, Rajan P, Cunningham DA, Darzi A, Hadjiminas DJ. Core biopsy versus FNAC for palpable breast cancers. Is image guidance necessary?. Eur J Cancer 2003;39:52-6. (PMID:12504658) [PubMed - indexed for MEDLINE]

20) Rezanko T. Trıple test and algorithm in diagnosis of breast tumors. J Breast Healt 2008: 3:143-110.

21) Ernst MF, Roukema JA. Diagnosis of non-palpable breast cancer:a review. Breast 2002; 11: 13-22. (PMID:14965640)[PubMed]

22) Lind SD, Minter R, Steinbach B, Abbitt P, Haigh L, Vauthey JN, Russin M, Copeland EM. Stereotactic core biopsy reduces the reexcision rate and the cost of mammographically detected cancer. J Surg Res 1998;78: 23-26. (PMID:9733612) [PubMed - indexed for MEDLINE]